七、肛肠病

1.深切术治疗陈旧性肛裂

临床症状：病人多有大便后有剧烈而持久的疼痛，点滴状出血，血色鲜红，部分病人有肛口潮湿、搔痒不适。疼痛往往可延续半天至1天，严重的2～3天。待大便后，再度疼痛加重，呈间歇性发作。病程长者可达数年、十数年之久。一旦形成皮下瘘（或盲瘘）和哨痔后，疼痛往往减轻，而此时肛口常有过多的分泌液和潮湿不适之感。体征：肛裂可发生于肛管后正中（截石位6点处），前后位（截石位6点和12点）同时发生，但亦以后位裂口较深。发生于后位的较多，单发于前位（截石位12点）的较少，裂口局部呈梭形溃疡，表面覆有银白色之纤维组织，称谓栉膜带，裂口外侧有赘皮痔，或称哨痔，此三体征是陈旧性肛裂的基本特征。

治疗方法：病人取侧卧位，在常规消毒与局麻下，切除哨痔、皮下瘘、梭形溃疡(包括上覆增厚银白色栉膜带)，以及附近之肥大乳头、炎性肛窦。此时创面显露环形肌纤维束，手术应切除该部部分环行肌纤维组织，然后向外下方倾斜30度延长切口，至肛缘皮肤，切除肛缘附近之肌纤维组织(外括约肌皮下部)，使切口呈顶小底大的倒“V”字形创口。仔细止血，术后创口用红油膏二宝丹棉嵌8至5天后，改用红油膏九一丹棉嵌7至10天，再以白玉膏生肌散棉嵌至收口，单发肛裂6点位或12点位，均可按上述方法进行。前后位双肛裂，只需在6点位作上述深切术，12点位仅切除赘皮、浅表溃疡即可，不必深切环形肌纤维组织。

病人于手术后疼痛迅速缓解，除在排便时擦伤创口有轻度疼痛外，不再有持续数小时之剧烈疼痛。普遍反映术后大便增粗，肛口紧箍狭窄感解除。一般无发生肛门失禁或滴漏稀粪的现象。手术创口愈合时间，一般在2周到1月左右，有的术后发现肉芽过度生长，创口愈合不良，经再次手术修除后，始渐收敛。因此病程延长，约在4～5周，个别在5周以上。有的发生肛口潮湿，系术后并发隐窝炎之故。木后随访：手术后半年至3年进行随访，未见复发。有的主诉夏令暑热或劳累后，肛门有潮湿感，但经肛门检查，创口手术疤痕愈合良好。可能亦系并发隐窝炎或肛门溢液症。

典型病例：单××，女，35岁。住院号：58212，住院日期：1982年6月29日至7且26日。入院主诉：便后疼痛出血，反复发作已有10年，疼痛较烈，可持续4～5小时，便血色鲜红，点滴状，肛口有时分泌液较多。检查：截石位6点有一梭形溃疡，上覆银白色栉膜带组织，肛口有肥大乳孔哨痔及皮下盲瘘。人院诊断：陈旧性肛裂。治疗经过：在常规消毒与局麻下，作截石位6点（偏5点方向）肛裂深切手术，切除哨痔，梭形溃疡及两侧覆盖之银白色膜带组织，切除皮下盲瘘。肥大乳头，切断创口下层之环形肌纤维束，使切口向外下右肛缘皮肤倾斜30度，而呈倒“V”字形。在倒“v”字形顶端切取环形纤维组织送病理检查，为平滑肌，病理号82—1022。手术创口以红油膏二宝丹棉嵌5天，红油膏九一丹棉嵌10天，白玉膏生肌散棉嵌至收口愈合，7月26日出院。1年后随访：未见复发，大便通畅。

唐师在临床中认为深切手术应注意以下几点：对前后位双肛裂的患者，只需在截石位6点作倒“V”字深切手术，而在12点仅作哨痔、肛瘘、溃疡裂口之修除。不必深切至环形内括约肌束。切口方向应避开正中，偏向截石位5点（或7点）、1点（或11点），以有利于术后创口引流和创口愈合。据笔者经验，切口方向偏5点、1点更妥。因7点、11点为母痔区，手术时容易引起术中出血或发生术后出血。有的于术后发现出血，经检查，创面有活动性出血的，缝扎加压后，方始血止。此出血多发生在7点位创口。所以，手术时除注意止血完全外，手术切口尽量选择偏离母痔区之1点、5点位。

唐师结合常期的临床经验，分析创口愈合不良的原因认为：深切手术后创口换药，要求用小棉絮或小纱条蘸红油膏二宝丹（或九一丹〕松松填嵌创口。换药方法不正确，常是创口愈合不良的原因之一；创口处于肛口前后端，排便时前后位张力大，创口受牵拉扩张，更加上粪便污染引起感染，是愈合不良的原因之二；陈旧性肛裂患者之肛管大多紧箍狭窄，若手术深切不彻底，术后肛管仍然容易引起痉挛，致创口引流不畅，这是创口愈合不良的原因之三。有的创口于术后15天发生肉芽过度生长，及创口桥形、倒钩、假性等愈合不良情况，此类并发症的发生率是较高的。但是经过及时修除后，创口迅速得到痊愈。因此，尚需不断提高手术操作水平，保持术后创面清洁，引流通畅和注意换药事宜等，以减少创口并发症的发生。

2．痔核结扎术后并发尿潴留

术后尿潴留是痔核结扎疗法常见的并发症。国内文献屡有报道，其发生率3.9%～19.8%。治疗方法是导尿术（一次性导尿、多次导尿或留置导尿），但常引起尿路感染等并发症，给病人带来痛苦，因此并不是理想的治法。

唐师在临床中摸索采取在拔管前3～5天加用益气利尿之中药(生黄芪、党参、白术、茯苓、米仁、车前草、白花蛇舌草、升麻、桔梗、马钱子、生甘草梢等)和士的宁1mg,8次／日,3～5天后拔除导尿管,从此再未发生继续尿潴留的情况。唐师从此得到启发,精选中药益气升阳利尿药(生黄芪、马钱子、车前草、白花蛇舌草)对术后尿潴留进行治疗。采用中药生黄芪30g 马钱子8g(先煎) 车前草30g 白花蛇舌草30g为主进行治疗。遇大便秘结者用番泻叶6g冲服通解大便,发现亦有助于排尿，疗效明显。

唐师分析认为,痔术后尿潴留的原因:内痔结扎疗法、混合痔外切内扎疗法常见的并发症是排尿困难和尿潴留。痔核结扎疗法术后并发症除尿潴留外,尚有肛门疼痛、肛缘或外痔水肿、便闭、感染等。这些并发症常是尿潴留的诱发因素,或是使尿潴留症状加重的因素。术后便闭，用力努挣;手术操作粗劣,用力牵拉;混合痔外切不彻底,局部痔外静脉回流不畅等,均可引起肛缘(或外痔)水肿疼痛。如若杂有感染,肿痛尤甚,以及肛口因痔核结扎较多;充填肛管,引起疼痛和不适反应。诸多因素强烈的持续刺激,造成排尿困难和尿潴留。其机制可能是由于会阴部的感觉神经丰富而敏感,肛口及尿道均受阴部体运动神经和副交感骨盆神经支配,当肛门痔手术的创伤和疼痛的刺激,通过传入神经，使大脑皮层、皮层下中枢、视丘下区、骶前神经Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ发生兴奋,引起膀胱平滑肌(逼尿肌)和尿逼内括约肌兴奋而发生持续痉挛,导致排尿困难。会阴部手术创伤和术后疼痛的刺激如果强烈持续存在,通过神经反射,引起排尿中枢兴奋与抑制失调,膀胱逼尿肌和尿道内括约肌相互间正常制约作用发生紊乱,逼尿肌由持续痉挛状态转成续发性的弛张状态，尿道内括约肌继续痉挛，终成尿潴留。如果疼痛减轻，排尿困难可望缓解。尿潞留的原因还与前列腺肥大有关,此外,年迈体弱多病患者,由于肾气虚弱,膀胱气化不足,失于制约疏导水道的职守,易引起术后排尿困难和尿潴留。属于现代医学神经病原排尿机能障碍的范畴。

唐师据此认为痔术后尿潴留的处理应注意以下几点:(1)术后应关心注意患者排尿情况。当发生尿频、尿难、尿闭时，均须注意尿潴留的存在。应仔细询问排尿困难的情况，并作下腹部体检。如发现下腹部叩诊浊音区,可作进一步超声波检查,测定残余尿量(嘱尽力排尿后再行检查)。(2)术后鼓励多饮茶水(暑季可吃西瓜)，或以车前草30克煎汤代茶、卡巴可、新斯的明三阴交、阴陵泉穴位注射，可以加强膀胱逼尿肌的收缩力，帮助排尿，但有心血管病患者卡巴可慎用。排便困难常与排尿困难同时发生，对术后便闭患者，可加番泻叶6克(冲服)通便,亦可辅助导尿。（3）残余尿在500ml以上者应予导尿。并在拔除导尿管前3天服土的宁片1毫克,3～4次／日×3～5天,和加服益气利尿之中药3～5天拔除导尿管,才能解除尿潴留。留置导尿时间愈长,给病人带来的痛苦愈大,且遗留尿道口刺痛、尿频尿急等下尿道感染的症状。故导尿常遭患者的拒绝。1982年下半年笔者选用中药:生黄芪、马钱子、车前草、白花蛇舌草治疗尿潴留获得显著效果。此外,热敷下腹部,热浴肛门会阴部、针刺、开放自来水诱导等均有助于排尿。

病案举例：

夏××，男，52岁。住院日期：1982年3月2日至4月6日。患痔20余年，1964毕在某院作内痔结扎术，l年后复发。1973年在某院作痔核硬化剂注射术，亦于1年后复发。近5年来因痔核出血加重且伴脱垂，需手推痔核方能回纳，检查：截石位3、7、11点内痔较大，外痔呈圈环状。有术后尿潴留史。1962年下肢静脉曲张高位结扎抽剥术后、1964年内痔结扎术后、1976年胃切除术后均发生尿潴留，经留置导尿后缓解。治疗经过：3月22日在局麻下作截石位3、7、11点位痔核外切内扎术，术后小便频数、淋沥不止。3月25日发现下腹胀满。叩诊脐下2指为浊音区。超声波测定残余尿1221m1。肌注新斯的明5mg后，仅排尿100ml，乃予黄芪30g 马前子3g(先煎) 车前草30g 白花蛇舌草30g 煎服，次日因大便困难，加服番泻叶6克冲服，大便时又排出较多小便，测残余尿为456ml。3月29日残余尿294ml。3月30日残余尿为(共服中药5剂)。