案25 原发性高尿酸血症痛风性关节炎频发多关节结石型伴肾轻度损害

王×× 男 66岁 诊号：079526

初诊：1989年12月29日

主诉：四肢多关节红、肿、热、痛呈持续发作已7年。

外院诊为痛风，经常服用秋水仙碱、别嘌呤醇、丙磺舒、地塞米松，关节局部激素封闭，中药祛痹通络法等综合治疗，终未能奏效，血尿酸长期处在700uml/L左右的高水平。

体检：患者由家属挽扶而来，右膝关节明显肿胀，压痛(+++)，浮髌试验(+)，两拇趾关节枣红色，关节表面呈核桃壳样增生不平，皮下隐现多个乳白色硬结节，左耳轮、右鹰嘴突，两指间、掌指、两跗跖关节均散在0.2～2.5cm大小不等结石。舌偏红，苔厚黄腻；脉滑速有力。

实验室检查：尿常规：红细胞（+），白细胞2～4，管型：透明0～2，颗粒1～2，上皮细胞（+），蛋白++，尿酸盐结晶少量。肾功能：肌酐194umol/L、尿素氮7.5mmol/L，血沉78mm/h，血尿酸746.35umol/L。

证属：脾肾亏损、历节湿蕴顽痹结石证

诊断：（中医）痹症（湿热型）

（西医）原发性高尿酸血症痛风性关节炎频发多关节结石型伴肾轻度损害

治拟：频发期：益气健脾护肾祛湿热排石法。标本兼治，内外并治。

方药：1、痛风灵冲剂1包/次，3包/日

2、痛风灵3号冲剂1包/次，3次/日

3、右膝外敷消肿膏（大黄、元明粉等）

复诊1：1990年1月12日

经治疗5天，右膝肿退，12天后血尿酸495.6umol/L（下降250umol/L），血沉34mm/h（下降44mm/h）。

证属：热痹渐解

治拟：健脾护肾祛湿浊法继续治疗

方药：1、去消肿膏外敷

2、痛风灵冲剂、痛风灵3号冲剂各1包/次，3次/日

复诊2：1990年3月26日

继续治疗3个月，关节炎仅小发作1次，较前明显减少（原每周发作1次），血尿酸443.5umol/L（下降302.5umol/L），血沉7mm/h，尿常规、肾功能均转正常，治守原方。

复诊3：1990年4月28日

治疗4个月，痛风关节炎达缓解间歇期，右鹰嘴突处结石原2.5cm缩小为1.5cm。治守原方减量（痛风灵冲剂+痛风灵3号冲剂各1包/次，2次/日）。

复诊4：1990年9月28日

经治疗9个月，左耳轮结节基本吸收，血尿酸在正常范围。舌质淡红，苔薄白，脉濡。嘱痛风灵系列冲剂量递减（痛风灵、痛风灵3号各1包/日），鼓励医疗体育气功锻炼。随访5年，血尿酸220umol/L，关节炎偶有小发作1～2次/年。达临床显效。

按：1、本例有三大特点。一是痛风伴多种并发症：持续性高尿酸血症、多关节频发型、关节、耳、皮下结石及肾功能已出现轻度损害。其二，长期应用抗痛风的西药（别嘌呤醇、秋水仙碱等），不但未能降低高尿酸血症与关节炎发作，而且痛风多种并发症相继发生，是一例较顽固的痛风病例，一般说其预后极差。其三，应用健脾护肾、祛湿排石之痛风灵及痛风灵3号长期治疗，竟得以高尿酸降至正常，关节炎症状控制，尤其并发症小结石大部吸收，肾功能损害亦较快恢复，效果显著。说明痛风灵系列中药制剂长期服用能标本兼治。

2、奚氏提出痛风系“内湿致痹”，并非风、寒、湿外邪所致的观点，临床实践符合本病的内在病机。病由先天禀赋不足，高年肾中精气有损。后天恣意膏梁味甘，日久伤脾。脾失健运，肾失蒸腾，造成全身气化失司，津液代谢障碍，最终导致内湿滋生。湿邪弥散于营血，致高尿酸血症；流连于关节发为着痹，湿滞凝聚为石可积于关节、肌腠、尿路、肾而成痛风结石之顽症。

祖国医学认为，湿、痰、饮等病理产物的产生是由于“其本在肾，其制在脾”，正如《素问.至真要大论篇》曰：“诸湿肿满皆属于脾”。《素问.逆调论篇》曰：“肾者水脏，主津液。”《素问·水热穴论篇》更明确指出：“肾者，胃之关也......”强调肾中精气的蒸腾气化，主宰着整个津液代谢过程。肾为先天之本，脾为后天气血生化之源。奚氏认为，治内湿从脾、肾论治为正治大法。故痛风灵系列冲剂立足于标本兼治。以黄芪益气；党参补脾；首乌补肾、扶正而治本；除湿以苍术燥湿健脾；土茯苓解血中湿毒；豨莶草清筋骨关节之湿热；车前子渗膀胱之湿热以利小便；益母草凉血消肿化瘀生新；金钱草通淋排石，祛邪以治标。本系列方剂标本兼治，扶正祛邪并用。

3、该课题214例远期随访5年结果，凡血尿酸保持在正常范围者，其关节炎可不发或轻发、少发，而且没有1例发生痛风结石和痛风肾病。由此揭示保持血尿酸正常水平是预防痛风关节炎、预防痛风结石及痛风肾病的前提和基础。

本组病例长期应用痛风灵维持量，可保持血尿酸正常，可预防关节炎复发，复查血、尿常规及肝肾功能均正常，精神、食欲良好，尚未发现不良反应，较别嘌呤醇等安全有效，无毒副作用，部分病例痛风性结石、肾功能不全等良好消复功能。