案24 老年性动脉硬化性闭塞坏疽（Ⅰ级）伴感染

徐×× 男 75岁 诊号：60104

初诊：1995年9月25日

右足趾溃疡1.5月，足痛难行。

有间歇性跛行史2年，自从足溃疡后，静息痛剧难寐。否认高血压及糖尿病史。

体检：右4趾紫肿，压之不褪色，4、5趾丫间浸渍性溃疡，伴3、4、5趾跖部红热肿胀，右下肢抬高苍白试验：+++/10S，双下肢动脉搏动扪诊：右股动脉(+)，腘动脉(-)，胫后动脉(-)，足背动脉(-)，左股动脉(++)，腘动脉(+)，胫后动脉(-)，足背动脉(-)。血管听诊：腹主动脉Ⅲ级吹风样杂音，右股动脉Ⅰ级吹风样杂音。舌质嫩红，苔黄腻，脉象滑数。

证属：内有痰湿凝滞脉痹，外夹湿热浸淫络脉之证

诊断：（中医）脉痹、脱疽（湿热浸淫）

（西医）老年性动脉硬化性闭塞坏疽（Ⅰ级）伴感染

治拟：急则祛邪为先，清解外湿法

方药：一枝黄花20g 半边莲30g 黄精30g 金银花30g 土茯苓30g 生甘草15g 7剂。

每日煎服1剂，内服并外洗（即第1、2煎口服，第3煎待温浸洗双足10分钟，每日一次）。

复诊1：1995年10月4日

经治一周后，右4、5趾丫间溃疡分泌减少，趾跖部肿胀疼痛亦减，右肢抬高苍白试验(++/30S)。效不更方，原方再进14剂。

复诊2：1995年10月18日

继续治疗2周后，右4、5趾丫干敛，趾跖部肿痛已解，静息痛亦定，能室内行走，肢体抬高苍白试验：右足+/60S，左足(-)/60S，舌质淡红、苔薄白、脉象弦。

证属：湿邪已去，病情缓解

治转：益气软坚化痰法

方药：生黄芪15g 海藻15g 豨莶草30g 煅牡蛎30g（先煎） 黄精30g 制大黄5g 甘草10g，巩固治疗，继续门诊随访。

按：1、老年性肢体动脉粥样硬化性闭塞症，奚氏分析其病机是：“痰湿凝滞络脉致瘀”。主法是：“益气软坚化痰通脉”。但老年性动脉硬化单纯型者较少，往往兼有夹湿毒，或夹风、夹虚等证。常兼夹湿毒者，即伴有湿性混合感染，急先用清热解毒祛湿等中草药，内服并外洗。一旦患处红肿热痛缓减、溃疡趋于干敛、患肢缺血症状亦可随之改善（如冷麻、苍白、紫绀、静息痛及肢体抬高苍白试验、间歇性跛行等），病情进入好转期，就可转以益气软坚化痰法为主调治，清解湿毒药外用即可，不必口服，以免苦寒伤胃气。

2、本例发病是在原有慢性肢端缺血的基础上，右趾跖继发急性真菌感染，湿性糜烂为患，加剧了患足缺血症，辨证以湿毒侵络。急则治标，在祛邪之中，首先宜采用清解湿毒为先。由于药证吻合，使局部炎症激惹患足血管痉挛性缺血症迎刃而解，患肢血供就有所改善。这一实践提示了在脉管病的发生、发展中湿邪是一种促发因素。由于湿邪感染窜络损络--局部炎性毒素刺激促发血管炎变，造成细血管痉挛、新血栓形成、加重患足缺血缺氧，更有利于真菌在低氧、低温、潮湿环境中生长，而不利疮面愈合，最终导致溃疡发展扩大，严重威胁肢体安全。在往昔临床上由于未能重视或有效控制真菌感染，致截肢致残者时易发生。可见脚癣霉菌性湿邪对脉管病的危害，是脉管病的大敌。奚氏指出，当脉管病（无论哪个病种）伴湿毒浸渍者，应当机立断，将清湿热解毒的祛邪法放第一位，不必同时治本而面面俱到，这就好象大火方炽，前去装修，正是“抱薪救火”。要急选药力精专及时控制感染之剂，待感染控制之后再益气化瘀治本未迟。只有驱逐致瘀之邪，截断血管炎变的刺激因素，才可能促使病情转危为安。早防早治脚癣真菌感染，就显得尤为重要了。

奚氏在70年代提出“因邪致瘀”的湿邪窜络、损络的观点，近年也得到了真菌病理学家的证实：“曲霉症、毛霉菌、孢子丝菌病及足菌常引起血管炎病理改变，而毛霉病常累及血管而引起血栓性改变，导致组织出现凝固性坏死”（摘自《临床真菌检验》，王家俊编著）。

3、对“脉管病伴发感染若不甚严重者”，奚氏认为可通过外治为主；若感染邪势鸱张，则采用内外并治，加强加快抗感染力度。应用内服祛邪药时，要注意“中病即止”，防苦寒、燥湿之剂，有耗气、劫阴、败胃之弊。苦寒药外治感染，并不伤正。及时祛除湿邪，就可避免对血管的干扰，治外即所以安内之旨。1994年我科曾采样脉管病坏疽41份脓性分泌物，检出病原菌33株（占83%），其中有真菌、厌氧菌、绿脓杆菌共21株（占63%），奚氏清热解毒祛湿法外治的经验药选：一枝黄花、半边莲、黄精为基本方。随证加减：如热重加紫草，湿毒重加苦参、蛇床子，痒甚加徐长卿，湿疹样过敏渗出多加地骨皮、明矾等制成煎剂，采用浸洗、湿敷患处，1-2个疗程后，感染即可控制，皮损基本干敛或平复。通过疮面由湿转干，即可制止局部溃烂扩大，减少腐坏组织毒素吸收，从而减少血管痉挛，减少新血栓形成的机会；疮面由湿转干，又可减低局部炎性组织的张力，降低耗血耗氧，从而缓解缺血病情。故奚氏常强调：“能清除络脉一分湿，便增三分保肢希望”。

脉管病外治还要注意：（1）不能低估湿邪窜络的危害性，及其潜在的余邪未净死灰复燃的可能性；（2）不能低估深部真菌、厌氧菌、绿脓杆菌等混合感染的顽固性，故外治时间宜长，以巩固疗效。（3）足癣真菌常潜匿于鳞屑、痂皮、灰趾甲，两足趾甲蹼、趾丫间湿性浸渍白糜处，分布范围较广，故在运用粉、洗、搽、膏剂时，上药前应将患处鳞屑、脱皮、白糜分泌清除，上药范围宜大，才能“药到病除”。

4、现代医学运用血管手术、抗凝、溶纤、扩张血管等治疗脉管病，但对真菌尚难应效。脉管病缺、郁血的组织变性与感染两者所形成的“湿邪”，目前较少理想的西药，且大多对肝肾有损。该病例，虽非应用活血药，仅几味清解的中草药，却能较快恢复缺血肢体的血供，达到临床显效。低价高效，无毒副反应，采用内外并治，常可收到事半功倍之效。不愧为传统中医治疗坛添一特色。