十、冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病多指冠状动脉粥样硬化使管腔缩小或阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病(简称冠心病)。临床以心绞痛型、心肌梗塞型最为常见。往往突然发病，来势凶猛急险，至今仍为中、西医的急证、重症、难症之一。目前中医界已逐步趋于一致地认为：本病的基本病机是“本虚标实”。本虚是以脏气亏损为主，虽然病位在心，但其发病与心、肝、脾、肾诸脏的盛衰皆有关联；标实则以血瘀、痰浊、寒凝、气滞、热结等为多见。对此说法，金师执不完全赞同的观点。金师认为：本病虽早期阶段可能和脾虚痰盛的体质因素有关，然一旦形成冠心病，则主要是由于心脏本身的气、阳、血、阴不足，导致对血液的推动、温煦、滋养作用的减弱，造成血液在血管壁内凝滞、沉积、附着、成瘀、阻塞等一系列病理变化，最终使血液在血管内流动不畅或不通，而引起卒然而痛。因此，本病除与脾虚痰浊有一定关联外，唯和心气、心阳、心阴、心血的衰少有关，其中尤以心气虚、心阳虚最为多见。因此，冠心病主要可分为二大类型，一为气阴两虚型，一为气虚阳衰型。前者一般病情较稳定，心痛发作亦较缓和；后者病情往往急骤发作，且反复颇多，心痛来势亦较急险。

金师在治疗上对气阴两虚型喜用东垣之生脉饮为基础方益气养阴。其中人参的运用较灵活，西洋参、生晒参、太子参、潞党参、生黄芪常视具体病情之轻重缓急而选用，其剂量亦随症而增损；有时红参、白参并用，仅红参的用量明显小于白参，而且每与五灵脂、蒲黄、乳香、丹参、丝瓜络、片姜黄、玫瑰花、沉香曲、石菖蒲等既能疏气和血，通脉活络，又不助火耗液的药物配伍运用。金师曾多次谈及丹参及丹参制剂确实是活血化瘀之佳品，又能养血和血，对治疗冠心病本应十分妥切，但施于患者，效果往往不如预料之理想，关键即在于冠心病不仅是瘀血为患，更主要还是心脏的气血阴阳失调。因此，治标之品惟与治本之药同时使用，才能标本同治，相得益彰，达到更佳的治疗目的。对于气虚阳衰的病人，金师则以益气化瘀、温阳通脉为总则，一般多取补阳还五汤合瓜蒌薤白白酒汤去白酒加桂枝、山楂为方。方中以大剂量黄芪大补元气，推动气血运行，当归、赤芍、川芎、桃仁、红花活血祛瘀；地龙通脉活络；瓜蒌开胸涤浊；薤白疏滞散结；桂枝温通宣痹；重用山楂则降脂化浊。典型病例即与此方，每多应手。若遇急险病例，再在此基础上略作加减。如心痛甚剧，有频临残废之恐惧感或心痛持续时间较长者，则加红参、白参、苏合香丸加强益气运血、温通开窍之功；如四肢厥冷，大汗淋漓，脉微细欲绝者，应予参附龙牡汤回阳固脱。由于本证形成往往有一较长过程，心气心阳心阴心血之虚非一时即能完全恢复正常，因此需要较长时间的调治方能杜绝复发、反跳之弊端。故金师常在症状缓解后再以丸药巩固3～6月。