案二十八、脂膜炎(恶核)

杨××，男，33岁。

初诊：1986年2月21日。

主诉：全身反复出现红色肿块、结节，伴发热已近3年。

病史：患者于1983年5月左眼眶周围出现肿块，局部皮肤稍红，经抗过敏治疗无效，改用抗生素和激素治疗后，肿块缩小，但一周后激素减量时肿块又见增大，波及面颊。同年9月肿块病理活检示“脂膜炎”。又出现持续性高热2周(体温39～40℃)，采用强的松35-60mg/日，治疗3个月后体温基本恢复正常。继而又反复发热，面部及双下肢出现结节，伴心悸，气急。1984年1月检查X线胸片和心电图示：“胸腔积液”、“房颤”。继续采用强的松55-60mg/日，治疗时间长达9个月。1985年10月体检时又发现肝肿大。近两个月来发热，两下肢浮肿加剧伴局部皮肤红肿热痛，尿常规出现蛋白，红细胞乃拟诊脂膜炎收入病房。目前患者身热起伏，热前畏寒，晨起略有咳呛，胸闷心悸，嗳气腹胀，肝区疼痛，下肢xin肿，皮下结节按之略感疼痛。

舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数。

检查：T.38.4℃，P.92次/分，BP.18.7/10.7KPa，两颌下可扪及数个淋巴结，两肺呼吸音清晰，心率92次/分，律齐，肺动脉瓣区可闻及Ⅱ级收缩期杂音。肝肋下3指，质软，有触痛。脾肋下未及。两下肢浮肿明显，面部，四肢和躯干部，尤以臀部以下大腿处皮下散在结节，红斑，部分融合成片状团块。

辨证：肝主筋膜，脾主肌肉。肝阴不足，无以濡养筋膜，脾运失健，水湿浸淫肌肉。阴分久虚，湿郁化热，挟痰瘀交阻。

诊断：脂膜炎（西医）恶核（中医）

治法：滋补肝阴，清化湿热。

方药：炒生地12g 地骨皮9g 赤芍、白芍(各)9g 炒丹皮9g 炒知母、炒黄柏(各)9g 银花藤30g 连翘9g 八月札15g 茯苓皮15g 炒牛膝9g 生牡蛎30g(先煎) 香谷芽12g 佛手片6g 白花蛇舌草30g 水炙甘草3g 7帖

二诊：2月28日。身热减而不解，心悸，肝区痛，下肢xin肿沉重。脉滑数，舌苔薄黄腻，仍守前法。

处方：上方减地骨皮、佛手片、炒牛膝、生牡蛎、水炙甘草，加赤小豆30g，水炙远志3g 7帖

三诊：3月7日。下肢肿胀已减轻，苔脉同前，再予滋阴清热化湿。

处方：炒生地12g 赤芍、白芍(各)9g 炒丹皮9g 炒知母、炒黄柏(各)9g 银花藤30g 连翘9g 八月札15g 茯苓皮15g 赤小豆30g 生米仁12g 川萆xie12g 炒牛膝9g 水炙远志3g 香谷芽12g 白花蛇舌草30g 7帖

四诊：3月14日。身热已除，下肢肿胀明显消退，苔薄黄腻，脉滑数，治当再守前法。

处方：上方去八月札，加苍术、白术(各)9g 7帖

随访：上药加减继续治疗，体温正常，两下肢浮肿消退，皮下结节消失，胃纳尚佳，二便正常，乃出院继续治疗，巩固疗效。

按：脂膜炎又名回归型发热性结节性非化脓性皮下脂炎。本病以脂肪组织的非化脓性炎症及发热，皮下结节为特征，病程长，且可累及肝、脾、肾、胸膜、心包等脏器及组织。以中医论治，与“恶核”，“皮痹”有相似之处。究其病机，多由正气虚弱，卫外不固，气血失和，外邪痹阻于皮下，脉络不通，营卫不调，又因脾虚失运，痰湿内生，痰瘀交阻，郁而化热，乃成结节。本病可从三期论治，急性炎症期，热毒壅盛，治疗注重清热解毒。巨噬细胞期，痰核阻滞，治疗注重化痰软坚。后期纤维化期，瘀血凝结，治疗注重活血化瘀。本案长期发热，阴液耗损，肝失疏泄，腹胀胁痛。故予清热解毒，凉血和营，利湿化痰同时佐以养阴，疏肝，健运之品，坚持治疗，终于热退肿消，结节、红斑亦愈，诸症均安，取得满意效果。